人身损害赔偿协议书范本

人身损害赔偿协议书

甲方：________，性别：_______，汉族_______，________年________月出生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话：________。

乙方：___________，性别：________，汉族，________年________月出生，现住________，身份证号码为:________，联系电话________。

***年**月**日，甲、乙双方在************************************。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币******元(大写：*****元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方王*勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方王*勋今后不得再因此事追究乙方杜*冰的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。

甲方：________乙方：________

监督单位：________

监督单位名称________

(盖章)

________年________月________日立